Avant le geste : vérifier que la sonde est réellement nécessaire

La première étape n’est pas l’ouverture du set de sondage : c’est la vérification de l’indication.

Le sondage à demeure peut être justifié notamment en cas :

• de rétention urinaire aiguë ou chronique avec obstruction ;
• de surveillance précise de la diurèse chez un patient instable ou en réanimation ;
• d’intervention chirurgicale pelvienne ou urologique ;
• d’hématurie importante avec caillots, nécessitant une irrigation sur sonde adaptée ;
• de certaines plaies sacrées sévères ;
• de situation palliative ou de fistule impliquant l’appareil urinaire.

En revanche, l’incontinence urinaire isolée ne justifie pas une sonde à demeure. Selon la situation, un étui pénien, des sondages intermittents, un bassin, un urinal ou une protection peuvent être envisagés.

Le professionnel vérifie ensuite la prescription, l’identité du patient, les allergies connues, les antécédents urologiques et l’existence éventuelle d’un traumatisme du bassin ou du périnée. Une suspicion de rupture urétrale ou de malformation constitue une situation nécessitant une évaluation médicale avant toute tentative de sondage.

Informer et installer le patient

Le soin est expliqué avec des mots simples, sans minimiser son caractère intime. L’information porte sur :

• la raison du sondage ;
• le déroulement du geste ;
• la sensation possible de pression ou de brûlure ;
• la présence temporaire ou prolongée de la sonde ;
• les modalités de surveillance ;
• la possibilité de signaler immédiatement une douleur.

L’intimité est préservée : porte fermée, drap couvrant le patient, exposition limitée à la zone nécessaire. Une installation confortable facilite le geste et diminue les mouvements réflexes.

Chez la femme, le décubitus dorsal, jambes fléchies et écartées, est généralement utilisé. Chez l’homme, le patient est installé en décubitus dorsal, jambes légèrement écartées.

Le matériel

Le matériel doit être préparé avant l’installation du champ stérile. Il comprend notamment :

• une solution hydroalcoolique ;
• des gants non stériles et stériles ;
• un set de sondage stérile ;
• un champ stérile ;
• des compresses stériles ;
• l’antiseptique prévu par le protocole ;
• un gel lubrifiant stérile ;
• une sonde à ballonnet adaptée ;
• une poche collectrice préconnectée ;
• de l’eau stérile pour le ballonnet ;
• un dispositif de fixation ;
• un collecteur d’urines pour la vidange ;
• le matériel nécessaire à un éventuel prélèvement aseptique.

Le calibre doit être le plus petit possible permettant un drainage correct, afin de limiter les traumatismes urétraux. Le choix de la sonde dépend notamment du sexe, de l’anatomie, de l’indication, de la durée prévisible du sondage et de la nécessité éventuelle d’une irrigation.

Le système clos doit être préparé avant l’introduction de la sonde. Une fois la sonde et la poche assemblées, elles ne doivent pas être déconnectées inutilement.

Réaliser la pose dans des conditions aseptiques

Après l’hygiène des mains, une toilette urogénitale est réalisée selon le protocole local. Elle permet d’éliminer les souillures visibles avant l’antisepsie. La toilette s’effectue avec de l’eau et un savon doux, du méat vers la périphérie.

Le professionnel retire ensuite les gants, réalise une nouvelle hygiène des mains et enfile les gants stériles. Le champ stérile est positionné en conservant une exposition minimale de la zone opératoire.

L’antisepsie du méat est réalisée avec des compresses stériles, en utilisant une compresse différente pour chaque passage et en respectant le temps de contact du produit.

La sonde est généreusement lubrifiée. Un gel urétral anesthésique peut être utilisé lorsqu’il est prescrit ou prévu par le protocole. Avec les gels contenant de la lidocaïne, l’introduction doit être lente et sans pression ; un délai d’action de plusieurs minutes est nécessaire avant le geste lorsque le produit est utilisé à visée anesthésique.

• Chez la femme : Les lèvres sont écartées afin de visualiser le méat urinaire. La sonde est introduite doucement jusqu’à l’apparition d’urines. Si la sonde est introduite par erreur dans le vagin, elle ne doit pas être réutilisée : une nouvelle sonde stérile est nécessaire.
• Chez l’homme : Le prépuce est rétracté si nécessaire et la verge est maintenue vers le haut afin de réduire les courbures urétrales. Une sonde béquillée peut être indiquée selon l’anatomie et le protocole.

La progression doit rester douce. Une résistance ne doit jamais être franchie en force. En cas de douleur importante, de résistance persistante ou d’hématurie franche, le geste est interrompu et la situation réévaluée. Le premier sondage chez l’homme en rétention est réalisé en présence d’un médecin, conformément au cadre réglementaire.

Gonfler le ballonnet et fixer la sonde

Le ballonnet ne doit être gonflé qu’après :

1. l’introduction complète de la sonde selon le repère prévu ;
2. l’obtention d’un retour urinaire ;
3. la confirmation que l’extrémité est bien située dans la vessie.

Le volume indiqué par le fabricant est respecté. Le gonflage est effectué avec le liquide recommandé pour le dispositif, généralement de l’eau stérile. Il ne faut pas utiliser un volume arbitraire ni gonfler le ballonnet en présence d’une résistance ou d’une douleur inhabituelle.

Après gonflage, la sonde est tirée doucement jusqu’à perception d’une légère résistance, puis fixée sans traction sur la cuisse ou l’abdomen selon le sexe, la morphologie et les habitudes du service.

Chez l’homme non circoncis, le prépuce doit être recalotté afin d’éviter un paraphimosis.

La poche est positionnée en dessous du niveau de la vessie, sans contact avec le sol. La tubulure doit rester déclive, sans coudure ni compression.

Surveillance après la pose

Dans les premières minutes, le professionnel vérifie :

• le retour et l’écoulement des urines ;
• la tolérance du patient ;
• la présence éventuelle de douleur ou de spasmes ;
• l’absence de traction sur la sonde ;
• le bon positionnement de la poche ;
• l’absence de fuite autour du méat.

La surveillance quotidienne comprend la température, la diurèse, l’aspect des urines, les douleurs sus-pubiennes ou urétrales, la perméabilité du dispositif et l’intégrité du système clos.

La toilette urogénitale est réalisée quotidiennement et après chaque selle ou souillure. Elle ne nécessite pas de soins antiseptiques répétés en dehors de la pose ou d’une indication spécifique du protocole.

Manipuler la poche et réaliser un prélèvement

Avant toute manipulation, une hygiène des mains est réalisée et des gants de soins sont portés. La poche est vidangée par le robinet inférieur, sans que celui-ci touche le récipient.

Un prélèvement d’urines ne doit pas être effectué dans la poche. Il est réalisé à partir du site prévu sur la tubulure, après désinfection et selon une technique aseptique.

Les déconnexions accidentelles ou nécessaires exposent à une rupture du système clos. Selon la situation et le protocole, le remplacement de la sonde et du collecteur peut être indiqué.

Réévaluer et tracer

La question « la sonde est-elle encore nécessaire ? » doit être posée chaque jour. Elle doit être retirée dès que l’indication disparaît.

Un changement systématique à date fixe n’est pas recommandé. Le remplacement peut être nécessaire en cas d’obstruction, de rupture du système clos ou d’infection symptomatique lorsque le drainage doit être maintenu.

La traçabilité comporte :

• l’indication ;
• la date et l’heure de pose ;
• le calibre et le type de sonde ;
• le matériau ;
• le volume du ballonnet ;
• le volume et l’aspect des premières urines ;
• la tolérance du patient ;
• la surveillance réalisée ;
• la date et le motif du retrait ou du changement.

Les erreurs fréquentes à éviter

• poser une sonde pour une incontinence isolée ;
• oublier la réévaluation quotidienne ;
• utiliser un calibre trop important ;
• déconnecter le système clos ;
• placer la poche au-dessus de la vessie ou sur le sol ;
• gonfler le ballonnet avant le retour urinaire ;
• forcer face à une résistance ;
• prélever les urines dans la poche ;
• effectuer des irrigations systématiques ;
• traiter une bactériurie asymptomatique par antibiotiques sans indication clinique.

Le sondage vésical à demeure est donc un soin technique, mais aussi un soin de prévention. La qualité de la prise en charge repose autant sur la pertinence de l’indication et la rigueur de l’asepsie que sur la surveillance, la traçabilité et le retrait précoce du dispositif.