La solution pour réussir votre parcours infirmier !
Ce choix n'est pas définitif et vous pourrez le modifier à tout moment via la barre de navigation.
Écrit par :
Service : Smart Infirmier
Présentation :
Équipe éditoriale de Smart Infirmier
L’électrocardiogramme (ECG) est l’un des examens complémentaires les plus réalisés en milieu hospitalier. Son importance est capitale : c’est l’outil diagnostique de référence pour les arythmies et l’évaluation rapide des syndromes coronariens aigus. En France, conformément aux recommandations de la Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU), l’ECG doit être réalisé dès l’admission de tout patient présentant une douleur thoracique ou des symptômes évocateurs d’un syndrome coronarien aigu.
Le cœur génère ses propres impulsions électriques. La propagation normale suit le trajet suivant :
L’ECG standard à 12 dérivations explore le cœur sous différents angles :
| Groupe de dérivations | Dérivations | Territoire cardiaque exploré |
| Inférieur | D2, D3, aVF | Paroi inférieure (coronaire droite) |
| Latéral haut | D1, aVL | Paroi latérale haute (circonflexe) |
| Latéral bas | V5, V6 | Paroi latérale basse (IVA distale) |
| Antéroseptal | V1, V2, V3, V4 | Septum et paroi antérieure (IVA proximale) |
| Cavitaire droit | aVR | Cavités droites |
Une mauvaise pose d’électrodes est la première cause de tracé ininterprétable. Voici le positionnement standardisé :
Électrodes des membres
| Électrode | Couleur (norme CEI) | Placement |
| RA (bras droit) | Rouge | Face interne poignet droit |
| LA (bras gauche) | Jaune | Face interne poignet gauche |
| LL (jambe gauche) | Verte | Face interne cheville gauche |
| RL (jambe droite) | Noire | Face interne cheville droite (masse) |
Électrodes précordiales
| Électrode | Couleur (norme CEI) | Placement |
| V1 | Rouge | 4e espace intercostal (EIC), bord droit du sternum |
| V2 | Jaune | 4e EIC, bord gauche du sternum |
| V3 | Vert | Entre V2 et V4 |
| V4 | Marron | 5e EIC, ligne médioclaviculaire gauche |
| V5 | Noir | Ligne axillaire antérieure, même niveau que V4 |
| V6 | Violet | Ligne médiaxillaire, même niveau que V4 |
Conseils pratiques pour un tracé de qualité
Il existe plus moyens mnemotechnique pour se rapler des couleurs des electrodes des membres. Comme par exemple « Le soleil sur la prairie » pour le côté gauche et « le feu sur le bitume » pour le côté droit.
Bien que la lecture de l’ECG soit médical, il est important de pouvoir comprendre le tracé afin d’être en mesure d’alerter le plus rapideemnt possible quand celà est nécessaire
| Élément | Signification physiologique | Valeur normale |
| Onde P | Dépolarisation auriculaire | Durée < 120 ms ; amplitude < 2,5 mm ; positive en D2, D3, aVF |
| Espace PR | Conduction nœud AV | 120–200 ms (3–5 petits carreaux) |
| Complexe QRS | Dépolarisation ventriculaire | Durée < 120 ms (3 petits carreaux) |
| Segment ST | Phase de plateau | Isoélectrique (ni sus ni sous-décalé) |
| Onde T | Repolarisation ventriculaire | Positive dans toutes les dérivations sauf aVR |
| Onde U | Post-dépolarisation ventriculaire | Inconstante, petite, positive |
| Intervalle QT | Dépolarisation + repolarisation | QTc < 440 ms (homme), < 460 ms (femme) |
| Intervalle R-R | Durée d’un cycle cardiaque | Régulier en rythme sinusal |
Calcul de la fréquence cardiaque
Sur un ECG tracé à la vitesse standard de 25 mm/s :
Méthode rapide : FC (bpm) = 300 ÷ nombre de grands carreaux entre deux ondes R consécutives
La méthode systématique en 8 étapes : ne rien oublier
Pour chaque ECG, appliquez toujours le même ordre :
L’ECG normal : les critères à connaître par cœur
Un tracé sinusal normal présente :
La FA est le trouble du rythme le plus fréquent : elle concerne entre 500 000 et 750 000 patients en France, avec une prévalence atteignant 10 % après 80 ans. Elle est responsable de 20 à 25 % de tous les AVC par embolie cérébrale.
Signes ECG caractéristiques :
Le diagnostic de FA ne peut être confirmé que sur un tracé ECG documentant l’arythmie. La prise d’un pouls irrégulier a une sensibilité de 95 % pour suspecter une FA, mais le tracé ECG est indispensable à la confirmation diagnostique.
Risques principaux :
Définition
Le bloc atrioventriculaire (BAV) est un trouble de la conduction électrique entre les oreillettes et les ventricules, se traduisant par un ralentissement ou une interruption de la transmission de l’impulsion électrique au niveau de la jonction auriculo-ventriculaire et/ou du faisceau de His.
En d’autres termes : l’ordre électrique « part » des oreillettes, mais arrive mal, ou pas du tout, aux ventricules.
Causes fréquentes
Les principales étiologies des BAV sont :
Classification en 3 degrés
Points clés :
Un bloc de branche est une interruption ou un ralentissement marqué de la conduction électrique dans l’une des deux branches du faisceau de His (droite ou gauche), responsable d’une activation ventriculaire anormalement lente et désynchronisée.
En temps normal, les deux ventricules sont activés simultanément et rapidement via les branches droite et gauche. En cas de bloc, le ventricule concerné est activé en retard, par propagation « de proche en proche » depuis l’autre ventricule, ce qui élargit le complexe QRS.
| Type | Critères ECG | Durée QRS |
| Bloc de branche gauche (BBG) | QRS élargi, aspect RSR’ en V5–V6, onde S en V1 | > 120 ms |
| Bloc de branche droit (BBD) | QRS élargi, aspect RSR’ en V1 (« oreilles de lapin »), onde S en D1, V6 | > 120 ms |
Un BBG de novo chez un patient avec douleur thoracique doit faire évoquer un SCA et appeler immédiatement le médecin, au même titre qu’un sus-décalage ST.
Le SCA désigne l’ensemble des manifestations cliniques aiguës de la cardiopathie ischémique, causées par la rupture ou l’érosion brutale d’une plaque d’athérome coronarienne, entraînant la formation d’un thrombus qui obstrue partiellement ou totalement l’artère. Le muscle cardiaque, privé d’oxygène, souffre : c’est l’ischémie myocardique aiguë.
La classification du SCA repose sur l’ECG :
SCA avec sus-décalage ST (STEMI / SCA ST+)
SCA sans sus-décalage ST (NSTEMI / SCA ST-)
Conduite infirmière devant un sus-décalage ST :
Une arythmie ventriculaire est un trouble du rythme cardiaque prenant naissance dans les ventricules, en dehors du circuit de conduction normal (faisceau de His / réseau de Purkinje). L’impulsion électrique ne suit plus le chemin habituel : la dépolarisation ventriculaire est anormale, désynchronisée, ce qui se traduit par des QRS larges ≥ 120 ms sur l’ECG.
| Arythmie | Aspect ECG | Urgence |
| Extrasystoles ventriculaires (ESV) | QRS larges, prématurés, sans onde P précédente | Variable selon contexte |
| Tachycardie ventriculaire (TV) | QRS larges > 120 ms, FC > 100 bpm, régulière | Urgence (risque FV) |
| Fibrillation ventriculaire (FV) | Tracé anarchique sans QRS identifiable | Arrêt cardiaque -> RCP immédiate |
| Torsades de pointes | TV à axe rotatif, associée à QT long | Urgence -> arrêt des facteurs déclenchants |
L’asystolie est définie par l’absence totale d’activité électrique cardiaque : le tracé ECG est plat, isoélectrique, sans aucun complexe QRS visible. C’est un rythme non choquable, contrairement à la fibrillation ventriculaire, la défibrillation n’a aucune indication dans l’asystolie.
Elle représente souvent le stade terminal d’un arrêt cardiaque non pris en charge : une fibrillation ventriculaire non traitée se dégrade progressivement en asystolie entre la 4e et la 8e minute, ce qui en fait un marqueur indirect du temps écoulé depuis l’arrêt. L’asystolie est donc un facteur pronostique péjoratif : la survie reste très faible, sauf si une cause réversible est rapidement identifiée et corrigée.
Pourquoi passer à 18 dérivations ?
L’ECG 12 dérivations standard présente un angle mort : il n’explore pas directement la paroi postérieure du ventricule gauche ni le ventricule droit. Or, un infarctus dans ces territoires peut rester totalement silencieux sur un tracé standard.
La Société Française de Cardiologie recommande de réaliser un ECG 18 dérivations devant toute douleur thoracique, notamment lorsqu’un sous-décalage ST en V1–V3 est présent : il peut en réalité s’agir du miroir d’un sus-décalage postérieur sur V7–V9.
Un STEMI postérieur ou du ventricule droit peut être manqué sur un 12 dérivations standard. L’ECG 18 dérivations peut changer radicalement la prise en charge.
Les 6 dérivations supplémentaires
| Électrode | Placement |
| V1 | Inchangé (4e EIC, bord droit du sternum) |
| V3R | À mi-distance entre V1 et V4R, côté droit |
| V4R | 5e espace intercostal droit, ligne médioclaviculaire droite |
| Électrode | Placement |
| V7 | Même horizontale que V4, ligne axillaire postérieure gauche |
| V8 | Même horizontale que V4, sous la pointe de l’omoplate (scapula) |
| V9 | Même horizontale que V4, à mi-distance entre V8 et les épineuses vertébrales |
Technique pratique : Pour réaliser un ECG 18 dérivations, on déplace les électrodes V4, V5, V6 vers les positions postérieures (V7, V8, V9), et on utilise des électrodes supplémentaires pour les dérivations droites. Il faut reporter immédiatement par écrit sur le tracé les positions modifiées pour éviter toute confusion lors de l’interprétation médicale.
Ce que chaque groupe de dérivations supplémentaires explore
| Dérivations | Territoire exploré | Artère coronaire responsable probable |
| V3R, V4R | Ventricule droit | Coronaire droite (CD) |
| V7, V8, V9 | Paroi postérieure / basale du VG | Coronaire droite ou Circonflexe |
| D2, D3, aVF + V7–V9 | Territoire inférobasa | Coronaire droite ou Circonflexe |
Signes ECG à rechercher sur les dérivations supplémentaires
En V3R–V4R (infarctus du ventricule droit) :
En V7–V9 (infarctus postérieur) :
Quand réaliser un ECG 18 dérivations en pratique ?
Rôle infirmier spécifique pour l’ECG 18 dérivations
L’ECG est bien plus qu’un simple tracé sur papier : c’est une fenêtre ouverte sur l’activité électrique du cœur, et parfois, une fenêtre sur l’urgence vitale. Maîtriser sa réalisation, comprendre ses ondes et reconnaître ses anomalies fait partie intégrante du rôle infirmier, non pas pour diagnostiquer, mais pour alerter au bon moment, celui qui fait la différence.
Comme toute compétence clinique, la lecture de l’ECG s’acquiert avec la pratique, la répétition et la curiosité. Si vous souhaitez aller plus loin et tout comprendre sur l’ECG, mais aussi sur l’ensemble du domaine de la cardiologie, nous vous recommandons l’ebook Smartinfirmier de cardiologie : une ressource complète, illustrée, pensée spécialement pour les étudiants infirmiers, pour consolider vos connaissances et aborder sereinement vos stages et examen.
CARDIO-ONLINE (Société Française de Cardiologie). ESC 2024 : recommandations sur la fibrillation atriale [en ligne]. Paris : SFC, 2024. Disponible sur : https://www.cardio-online.fr/ressources-scientifiques/recommandations-cardio-vasculaires/2024/esc-2024-recommandations-sur-la-fibrillation-atriale
EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY (ESC). 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation [en ligne]. ESC, 2024. Disponible sur : https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/atrial-fibrillation
MSD MANUALS. Fibrillation auriculaire [en ligne]. Édition professionnelle. Disponible sur : https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-cardiovasculaires/arythmies-cardiaques-spécifiques/fibrillation-auriculaire
SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE CARDIOLOGIE (SFC). Chapitre 13 – Item 232 : Fibrillation atriale [en ligne]. Paris : SFC. Disponible sur : https://www.sfcardio.fr/publication/chapitre-13-item-232-fibrillation-atriale
Profitez d’un abonnement d’un an à Smart Infirmier fourni par notre partenaire Vitalis Médical, qui se chargera de vous trouver les missions qui VOUS correspondent en tant que professionnel.le de santé !.
