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Chaque jour, les reins filtrent l’équivalent de 180 litres de sang. Un travail colossal, rendu possible uniquement grâce à un volume sanguin suffisant, et donc, à une bonne hydratation. Pourtant, la déshydratation reste l’une des causes les plus fréquentes et les plus sous-estimées d’insuffisance rénale aiguë, aussi bien à l’hôpital qu’en ville.
En tant que soignants, vous êtes régulièrement confrontés à des patients vulnérables : personnes âgées, patients sous diurétiques, enfants en bas âge… Autant de situations où votre capacité à détecter rapidement une déshydratation peut faire toute la différence.
Dans cet article, nous allons revenir sur les mécanismes qui expliquent pourquoi les reins sont si sensibles au manque d’eau, comment distinguer les différents types de déshydratation, quels signes cliniques surveiller en priorité, et quel est votre rôle concret dans la prévention et la prise en charge. Des connaissances fondamentales, directement applicables en stage et en pratique professionnelle.
Avant de comprendre comment la déshydratation impacte les reins, il est indispensable de rappeler leurs grandes fonctions. Ces organes, souvent sous-estimés, sont de véritables piliers de l’homéostasie.
Les reins sont au nombre de deux, situés dans les fosses lombaires, de part et d’autre de la colonne vertébrale (entre T11 et L3). Chaque rein mesure entre 10 et 13 cm de long pour un poids moyen de 140 à 150 g. Pourtant, malgré leur taille modeste, ils reçoivent environ 20 % du débit cardiaque.
Leur unité fonctionnelle est le néphron : chaque rein en contient environ 1 million. C’est au sein du néphron que se déroulent tous les processus de formation de l’urine.
Le processus se déroule en 3 étapes successives au sein du néphron :
Le rein maintient en permanence l’équilibre du milieu intérieur en ajustant :
Les reins sont également des organes hormonaux qui sécrètent :
Pourquoi les reins sont-ils si sensibles à l’hydratation ?
Les reins filtrent environ 180 litres de sang par jour via la filtration glomérulaire. Cette filtration dépend directement d’une pression de perfusion suffisante, c’est-à-dire d’un volume sanguin circulant adéquat.
Lorsque l’organisme perd de l’eau (par diarrhée, vomissements, transpiration, fièvre, jeûne…), le volume sanguin diminue. Les reins détectent cette baisse et activent des mécanismes compensatoires : le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) favorise la rétention d’eau et de sodium, et l’hormone antidiurétique (ADH) concentre les urines pour limiter les pertes. Ces mécanismes sont protecteurs… mais seulement jusqu’à un certain point.
Quand la déshydratation dépasse les capacités d’adaptation, la perfusion rénale devient insuffisante. On parle alors d’IRA fonctionnelle (ou pré-rénale) : les reins sont anatomiquement sains, mais ils ne peuvent plus filtrer correctement faute d’un débit sanguin suffisant.
C’est la cause la plus fréquente et la plus facilement réversible d’IRA, à condition d’intervenir rapidement.
⚠️ Si la déshydratation n’est pas corrigée, l’IRA fonctionnelle peut évoluer vers une IRA organique (nécrose tubulaire aiguë), beaucoup moins réversible.
Pour bien comprendre et évaluer une déshydratation, il est indispensable de distinguer les deux compartiments liquidiens de l’organisme : le secteur extracellulaire et le secteur intracellulaire. Chacun possède ses propres mécanismes, signes cliniques et implications pour les soins infirmiers
La déshydratation extracellulaire résulte d’une perte isotonique d’eau et de sodium, c’est-à-dire que les deux sont perdus en proportions équivalentes. La natrémie reste donc normale, l’osmolarité plasmatique n’est pas modifiée, et il n’y a pas de mouvement d’eau entre les compartiments intracellulaire et extracellulaire. C’est le volume du secteur vasculaire et interstitiel qui se réduit, entraînant une hypovolémie.
Les signes reflètent la diminution du volume circulant :
⚠️ La soif est souvent absente dans la déshydratation extracellulaire pure, car la natrémie reste normale et il n’y a pas de stimulus osmotique. Son absence ne doit donc pas rassurer
La déshydratation intracellulaire survient lors d’une perte d’eau pure, sans perte proportionnelle de sodium. La natrémie augmente alors (hypernatrémie > 145 mmol/L), entraînant une hyperosmolarité plasmatique. En réponse, l’eau quitte les cellules pour rejoindre le secteur extracellulaire (plus concentré), provoquant une déshydratation à l’intérieur même des cellules.
C’est l’osmolarité efficace qui détermine l’état d’hydratation intracellulaire : elle se calcule par la formule Na⁺ x 2 + glycémie (mmol/L), valeur normale entre 275 et 290 mOsm/kg.
Les signes reflètent la déshydratation cellulaire, notamment au niveau neurologique :
⚠️ Les signes neurologiques de la DIC sont souvent plus marqués si la déshydratation s’installe rapidement. En revanche, si elle est chronique, les cellules cérébrales s’adaptent et les symptômes peuvent être trompeurs, même pour des natrémies très élevées.
Dans la pratique clinique, il est fréquent que les deux types coexistent : on parle alors de déshydratation globale. Elle associe un déficit en eau supérieur au déficit en sodium, entraînant à la fois une hypovolémie et une hypernatrémie. Elle est particulièrement fréquente lors des vagues de chaleur, chez les personnes âgées présentant des troubles cognitifs ou une mobilité réduite, et représente un tableau de gravité potentielle à court terme.
💡 Astuce clinique : la déshydratation globale présente des signes mixtes. L’hypotension et la tachycardie (signe de la DEC) peuvent masquer la soif et la sécheresse des muqueuses (signes de la DIC). Ne pas se focaliser sur un seul signe !
Les signes évocateurs qui peuvent faire penser à une insuffisance rénales peuvent être :
💡 Astuce clinique : les urines concentrées et la diminution de la diurèse précèdent souvent l’élévation de la créatinine plasmatique. Ne pas attendre le bilan biologique pour alerter !
Il est possible d’évaluer la sévérité avec le tableau ci-contre
| Sévérité | Perte de poids | Signes clés | Diurèse |
| Légère | < 5 % | Soif, muqueuses sèches | Légèrement réduite |
| Modérée | 5-10 % | Tachycardie, confusion légère, yeux enfoncés | Très réduite |
| Sévère | > 10 % | Hypotension, choc hypovolémique, marbrures, coma | Absente ou quasi-absente |
Le Débit de Filtration Glomérulaire (DFG) est la mesure de référence de la fonction rénale. Il représente le volume de plasma filtré par les glomérules par unité de temps, exprimé en mL/min/1,73 m² (surface corporelle standardisée). Plus simplement, il indique la capacité des reins à filtrer et à épurer le sang.
Le DFG est directement corrélé au nombre de néphrons fonctionnels : plus il diminue, plus la fonction rénale est altérée.
💡 Valeurs normales : entre 90 et 120 mL/min/1,73 m² chez l’adulte sain. Le DFG diminue physiologiquement avec l’âge d’environ 1 mL/min/an après 40 ans.
Dans la pratique clinique courante, le DFG est rarement mesuré directement (cela nécessiterait l’injection de traceurs exogènes comme l’iohexol ou l’inuline, réservés aux services spécialisés). Il est le plus souvent estimé à partir de la créatininémie grâce à des formules mathématiques.
⚠️ Important pour la pratique infirmière : la formule CKD-EPI est l’équation de référence recommandée par la HAS pour le diagnostic précoce de la MRC. En revanche, c’est la formule de Cockcroft-Gault qui reste utilisée pour adapter les doses de médicaments (antibiotiques, anticoagulants, etc.).
Ces équations sont validées pour les adultes ayant une constitution musculaire moyenne. Elles sont moins fiables dans les situations suivantes :
Un DFG inférieur à 60 mL/min/1,73 m² pendant plus de 3 mois signe une maladie rénale chronique (MRC), indépendamment de la cause.
*Stades 1 et 2 : nécessitent la présence d’au moins un marqueur d’atteinte rénale associé (protéinurie, hématurie, anomalie morphologique…).
⚠️ La MRC est souvent asymptomatique jusqu’au stade 4-5, d’où l’importance du dépistage biologique régulier chez les patients à risque (diabète, hypertension, antécédents familiaux de néphropathie).
En cas de déshydratation, la baisse du volume sanguin circulant réduit la pression de perfusion rénale, ce qui fait chuter le DFG de façon brutale et réversible : c’est l’IRA fonctionnelle pré-rénale.
À la différence de la MRC (où la baisse du DFG est progressive et chronique), la chute du DFG liée à la déshydratation est :
💡 En pratique : lors d’une déshydratation aiguë, on ne parle pas de DFG estimé mais on surveille la créatininémie brute et la diurèse comme marqueurs d’alerte. Une créatinine qui double en 48h est un signe de gravité, quelle que soit la valeur de départ.
La déshydratation est l’une des situations cliniques où l’infirmier(ère) joue un rôle central, aussi bien dans la prévention que dans la détection précoce. Selon le décret du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession infirmière, la prévention de la déshydratation relève explicitement du rôle propre infirmier. Il s’agit d’une compétence autonome, qui ne nécessite pas de prescription médicale, et qui engage pleinement la responsabilité professionnelle de l’infirmier(ère).
Assurer des apports liquidiens adaptés
L’objectif est de maintenir des apports hydriques d’au moins 1,5 L par jour, en les adaptant aux goûts, aux habitudes culturelles et aux capacités de déglutition du patient. Cela implique de proposer régulièrement à boire, de varier les boissons (eau, tisanes, bouillons, compotes…) et, si nécessaire, d’adapter la texture des liquides en cas de troubles de la déglutition (eau gélifiée, épaississants). Ne jamais attendre que le patient exprime la soif, en particulier chez la personne âgée dont la sensation de soif est altérée.
Surveiller et documenter la diurèse
La surveillance de la diurèse est un acte de rôle propre infirmier, inscrit à l’article R4311-5 du Code de la Santé Publique. Elle consiste à mesurer le volume d’urines émis sur 24 heures et à évaluer leur aspect (couleur, odeur, limpidité). Une diurèse normale est de 1 200 à 1 500 mL/24h chez l’adulte. En dessous de 500 mL/24h, on parle d’oligurie : c’est un signal d’alarme à signaler immédiatement au médecin. Les urines jaune foncé, concentrées et malodorantes sont également des indicateurs précoces de déshydratation à ne pas négliger.
Réaliser le test du pli cutané
Le test du pli cutané est un geste clinique simple mais informatif. Il consiste à pincer la peau entre le pouce et l’index, puis à observer si le pli s’efface rapidement. Un pli cutané persistant (qui ne s’efface pas immédiatement) évoque une perte du tonus hydrique des tissus, signe d’une déshydratation extracellulaire. Il est préférable de le réaliser sur la face interne de la cuisse ou le sternum plutôt que sur le dos de la main, dont la valeur diagnostique est moins fiable, surtout chez la personne âgée dont la peau est naturellement moins élastique.
Surveiller le poids quotidiennement
La pesée quotidienne est un outil de surveillance incontournable chez les patients à risque. Une perte de poids de 500 g à 1 kg en 24-48h est quasi-exclusivement d’origine hydrique et doit alerter. Il est indispensable de disposer d’un poids de référence récent pour interpréter les variations. Cette surveillance simple, permet d’objectiver précocement une déshydratation avant même l’apparition de signes biologiques.
Identifier les situations à risque
La prévention repose avant tout sur l’identification des facteurs de risque. L’infirmier(ère) doit être particulièrement vigilant(e) dans les situations suivantes :
Réaliser le bilan biologique
Sur prescription médicale, l’infirmier(ère) réalise les prélèvements biologiques permettant d’évaluer l’état d’hydratation et la fonction rénale : ionogramme sanguin (natrémie, kaliémie), urée et créatininémie (marqueurs de la filtration glomérulaire), ainsi que le ionogramme urinaire (natriurèse, osmolarité urinaire) pour distinguer une IRA fonctionnelle d’une IRA organique. L’infirmier(ère) joue également un rôle dans la transmission des résultats et le signalement de toute valeur critique.
Mettre en place la réhydratation
La réhydratation peut être orale (à privilégier si le patient est conscient et capable de déglutir) ou intraveineuse (en cas de déshydratation sévère, de troubles de la conscience ou d’impossibilité d’hydratation orale). La réhydratation IV est réalisée sur prescription médicale, avec un soluté et un débit adaptés à l’état clinique du patient (sérum physiologique 0,9 %, Ringer lactate…). L’infirmier(ère) surveille la bonne tolérance de la perfusion, le débit, la perméabilité de la voie veineuse et les signes locaux.
Surveiller les signes de surcharge
La réhydratation IV, si elle est trop rapide ou trop abondante, peut entraîner une surcharge volémique, particulièrement dangereuse chez les patients insuffisants cardiaques ou rénaux. L’infirmier(ère) surveille l’apparition de signes d’œdème pulmonaire aigu (OAP) : dyspnée, orthopnée, crépitants à l’auscultation, SpO₂ en baisse, expectoration mousseuse. La surveillance rapprochée des constantes (fréquence respiratoire, saturation, tension artérielle) est indispensable pendant et après la réhydratation.
Gérer les médicaments néphrotoxiques
Sur prescription médicale, certains médicaments néphrotoxiques doivent être arrêtés ou adaptés lors d’une déshydratation. L’association diurétique + IEC (ou ARA II) + AINS est particulièrement redoutable : elle bloque simultanément les mécanismes compensatoires de la perfusion rénale et augmente considérablement le risque d’IRA, notamment chez le sujet âgé. L’ANSM rappelle que les AINS sont déconseillés chez les patients hypovolémiques ou déshydratés, sauf cas exceptionnel nécessitant une surveillance biologique rapprochée.
Certains patients présentent des facteurs intrinsèques qui les exposent à un risque plus élevé de déshydratation et de complications rénales. L’infirmier(ère) doit les identifier dès l’admission et renforcer la surveillance en conséquence.
La personne âgée cumule plusieurs facteurs de vulnérabilité face à la déshydratation. Avec l’âge, la sensation de soif diminue progressivement, en raison d’une altération des osmorécepteurs hypothalamiques : la personne âgée peut être sévèrement déshydratée sans ressentir le besoin de boire.Par ailleurs, la masse musculaire diminue, réduisant la réserve hydrique totale de l’organisme. À cela s’ajoute une réduction physiologique du DFG avec l’âge (environ 1 mL/min/an après 40 ans), une moindre capacité de concentration des urines et une réactivité moins efficace du SRAA. Enfin, les troubles cognitifs, la dépendance fonctionnelle et la polymédication aggravent encore cette vulnérabilité.
Les nourrissons et jeunes enfants sont particulièrement à risque en raison de leur rapport surface corporelle/poids élevé, qui favorise les pertes insensibles par évaporation cutanée et respiratoire. Leur réserve hydrique totale est plus faible en valeur absolue, et leurs reins sont encore immatures, avec une capacité de concentration des urines limitée. Une diarrhée ou une fièvre peuvent rapidement entraîner une déshydratation sévère en quelques heures, mettant rapidement en jeu leur pronostic vital. La pesée et la surveillance de la diurèse (comptage des couches chez les nourrissons) sont les outils clés de surveillance.
Cette population représente un enjeu majeur de sécurité médicamenteuse. Les diurétiques favorisent une déplétion hydro-sodée pouvant aggraver une hypovolémie préexistante. Les IEC et ARA II réduisent le tonus de l’artériole efférente glomérulaire, nécessaire au maintien de la pression de filtration en cas d’hypovolémie. Quant aux AINS, ils inhibent les prostaglandines vasodilatatrices rénales, supprimant ainsi le mécanisme de protection glomérulaire en situation de bas débit. Pris isolément, chacun de ces médicaments représente déjà un facteur de risque. Associés ensemble, ils constituent la « triple whammy » (triade AINS + IEC/ARA II + diurétique), dont le risque d’IRA est documenté et reconnu par l’ANSM et l’OMéDIT.
Ces patients présentent souvent une néphropathie sous-jacente (néphropathie diabétique, néphroangiosclérée hypertensive) avec un DFG déjà altéré. Leurs reins disposent de moins de réserve fonctionnelle pour faire face à une baisse de perfusion. Une déshydratation, même modérée, peut suffire à décompenser une insuffisance rénale chronique préexistante et franchir le seuil de l’IRA. La surveillance de la créatininémie et du DFG doit être renforcée lors de tout épisode aigu.
La déshydratation n’est pas un phénomène anodin. Elle constitue la première cause d’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle, directement réversible lorsqu’elle est prise en charge précocement, mais potentiellement irréversible si elle évolue vers une nécrose tubulaire aiguë.
Les reins sont des organes qui dépendent en permanence d’une perfusion sanguine adéquate. Toute hypovolémie, même modérée, comprime la filtration glomérulaire et met en jeu l’intégrité fonctionnelle du rein. Le premier signe à surveiller n’est pas biologique : c’est la diurèse, dont la chute précède toujours l’élévation de la créatinine plasmatique.
Savoir distinguer déshydratation extracellulaire (hypotension, tachycardie, pli cutané) et intracellulaire (soif intense, muqueuses sèches, troubles neurologiques) est fondamental pour guider la surveillance et anticiper les prescriptions médicales. L’association diurétique + IEC + AINS reste l’une des causes iatrogènes les plus fréquentes et les plus évitables d’IRA, particulièrement chez la personne âgée
Enfin, la prévention repose sur une surveillance rigoureuse et quotidienne : bilan entrées/sorties, pesée, surveillance de la diurèse, identification des facteurs de risque. Ces actions, ancrées dans le rôle propre infirmier, sont souvent décisives pour éviter une aggravation.
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